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Biopsia de mama guiada por Ecografía.- Sección Ecógrafos
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El Ecografía durante el embarazo - Sección Ecógrafos
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Enciclopedia Ecografica y Medica - Sección Ecógrafos
Ecografías
Exploración de ecografía
Exploración por Ecografías
Definición
La ecografía es una técnica de diagnóstico médico, en la que las imágenes se forman por el uso de Ecografías. Los Ecografías, al atravesar las diferentes estructuras devuelven "ecos" de diferentes amplitudes según sean los órganos atravesados, generando imágenes que permiten analizar su tamaño, forma, contenido, función, etc.
Ecografía Abdominal - Sección Ecógrafos
Eco abdominal,
Exploración con Ecografías del abdomen.
Definición
El ecógrafo es una máquina que emite Ecografías de alta frecuencia, que aplicados sobre el abdomen llegan a los órganos internos, y allí se reflejan hacia fuera. Esta reflexión se recoge en una imagen tipo televisión, en un monitor. No se utilizan radiaciones ionizantes en esta prueba. Con este procedimiento se representan en el monitor las imágenes reflejadas del hígado, vesícula, bazo, páncreas y riñones.
Atlas de la Ecografía - Sección Ecógrafos
Caso Radiológico - Sección Ecógrafos
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Nombres alternativos Definición Una biopsia dirigida por colposcopia utiliza un colposcopio para facilitar la visualización de la superficie del cuello uterino. Un colposcopio es un microscopio de bajo poder que amplifica la superficie del cuello uterino de 10 a 40 veces su tamaño normal y ayuda a identificar áreas de dicha superficie que muestren anomalías. Forma en que se realiza el examen La paciente se acuesta sobre una mesa y coloca los pies en los estribos con el fin de ubicar la pelvis en la posición adecuada para el examen; luego, se le introduce un espéculo dentro de la vagina y se abre un poco. Un espéculo es un instrumento usado para mantener abierta la cavidad vaginal con el fin de visualizar y examinar el cuello uterino. Se le aplica al cuello uterino una solución química (ácido acético) para retirar el moco que recubre la superficie y resaltar las áreas anormales. Se ubica el colposcopio en la abertura de la vagina y se examina completamente el área e incluso se pueden tomar fotografías. En caso de que cualquier área luzca anormal, se extrae una pequeña muestra de tejido (biopsia) usando unas pequeñas pinzas para biopsia. Se pueden tomar muchas muestras, dependiendo del tamaño del área. Preparación para el examen No hay ninguna preparación especial. El procedimiento puede ser más cómodo si la paciente vacía la vejiga y el intestino antes del procedimiento. No se deben practicar duchas vaginales ni tener relaciones sexuales durante las 24 horas anteriores al examen. Lo que se siente durante el examen Una colposcopia es indolora. Algunas mujeres experimentan una ligera sensación de escozor producida por la solución de vinagre. La biopsia puede sentirse como un pinchazo cada vez que se toma una muestra de tejido, lo cual puede causar algunos calambres. Cualquier dolor o calambre que la paciente sienta durante la biopsia se puede aliviar al relajarse y tomar unas cuantas respiraciones lentas y profundas. Se pueden presentar algunos calambres después de la biopsia. Es típico que una mujer contenga la respiración durante los procedimientos pélvicos anticipándose al dolor, pero el hecho de hacer un esfuerzo por concentrarse en una respiración lenta y profunda le ayudará a relajarse y reducir o eliminar algo del dolor. Razones por las que se realiza el examen Este examen generalmente se realiza después de una prueba de Papanicolaou positiva para identificar la anomalía. Valores normales Una superficie del cuello uterino rosada y suave es normal. Una biopsia se practica solamente cuando se ven tejidos anormales o se sospecha su presencia por los resultados anormales de una prueba de Papanicolaou. Significado de los resultados anormales Las anomalías detectadas pueden ser, entre otras: verrugas cervicales (virus del papiloma humano), cambios precancerosos en el tejido, neoplasia cervical intraepitelial o carcinoma invasivo (cáncer). La colposcopia puede utilizarse para hacer el seguimiento de las anomalías precancerosas y buscar anomalías recurrentes después del tratamiento. Los hallazgos anormales durante una colposcopia pueden ser: patrones anormales en los vasos sanguíneos, parches blanquecinos en el cuello uterino y áreas inflamadas, erosionadas o atróficas (tejido desgastado). Cualquiera de estas anomalías puede indicar cambios cancerosos. Otras afecciones bajo las cuales se puede realizar el examen incluyen una displasia cervical (indicada por una prueba de Papanicolaou anormal). Cuáles Son Los Riesgos Después de la biopsia, puede presentarse algún sangrado hasta por una semana. Se deben evitar las relaciones sexuales, los lavados vaginales y el uso de tampones durante 2 semanas para permitir que el área de la biopsia sane. Se debe contactar al médico si el sangrado es inusualmente abundante o dura más de 2 semanas, o si se nota algún signo de infección (fiebre, olor fétido o flujo vaginal). Consideraciones especiales Se puede sugerir una biopsia más amplia cuando el examen colposcópico o la biopsia no muestran la razón por la cual la prueba de Papanicolaou fue anormal (ver conización quirúrgica). El colposcopio es una especie de microscopio o lente de aumento que permite visualizar a mayor tamaño los tejidos y que sirve para detectar lesiones tanto benignas como malignas a nivel de cuello, vagina, vulva, etc. La colposcopía es un procedimiento médico consistente en la observación microscópica del epitelio cuello uterino, paredes vaginales así como entrada a la vagina, que permite identificar lesiones precancerosas con gran precisión. Este procedimiento permite realizar con mayor exactitud y seguridad el Papanicolau o toma de biopsias ante la presencia de lesiones sospechosas en el cuello uterino La colposcopía no provoca dolor ni sangrado, se realiza en pocos minutos, es seguro, no requiere hospitalización y terminado el estudio, la paciente puede regresar a casa. Cómo se realiza el examen? Se le pide a la paciente acostarse sobre la espalda con los pies en los estribos de la mesa de exploración ginecológica; se le introduce un espéculo (un instrumento usado para mantener abierta la vagina y poder visualizar y examinar el cuello uterino), Se le aplica al cuello uterino una solución química (ácido acético) para retirar el moco que recubre la superficie y ayudar a resaltar las áreas anormales. Se ubica el colposcopio en la abertura de la vagina y se examina extensamente el área e incluso se pueden tomar fotografías. Si el médico lo considera necesario dirigido por lo que observa a través del colposcopio puede tomar una muestra de tejido para biopsia. Preparación para el examen Otros artículos de su interés son: KUMBER SAC. Av. San Luis 2619. Of 403. San Borja.
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Contenido:
Imágenes
Anatomía reproductiva femenina
Biopsia dirigida por colposcopia
Útero
Colposcopía
Quién debe realizarse este estudio?
1. Toda mujer que haya iniciado relaciones sexuales.
2. Pacientes con resultado de Papanicolaou anormal (presencia de displasia o NIC)
3. Control de pacientes con antecedentes de infección por virus de papiloma humano o cáncer
4. Pacientes con sangrado transvaginal anormal.
5. Pacientes con flujo vaginal que no se cura con tratamientos usuales.
6. Presencia de lesiones externas (verrugas, condilomas , úlceras, excoriaciones )
7. Como estudio previo a la realización de operaciones del útero.
No requiere ninguna preparación especial. Es recomendable el vaciamiento de la vejiga y el intestino previamente al examen. No se deben practicar duchas vaginales, ni tener relaciones sexuales durante las 24 horas anteriores al examen.Retornar
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CONCEPTOS Y TEMAS SOBRE LOS LASERS EN DERMATOLOGIA
LÁSERES PARA
LESIONES PIGMENTADAS
El cromóforo en el tratamiento de lesiones pigmentadas
es la melanina; ésta absorbe la radiación
en un amplio rango que va desde la luz ultravioleta
a la infrarroja. Para tratar estas lesiones se han desarrollado
láseres específicos de pigmento, entre los
cuales se encuentran: el láser Ruby Q-switched (694
nm), el Alexandrita Q-switched (755 nm), el
Neodymium:Yttrium-Aluminum-Garnet (1 064 nm
y 532 nm), láser colorante pulsado (510 nm), láser
vapor de cobre (578 nm) (ver tabla 1) (1,2,4,9).
Tabla 1. LÁSERES PARA
LESIONES PIGMENTADAS
Ruby Q-switched 694 nm 20-40 nseg
Alexandrita Q-switched 755 nm 50-100 nseg
Nd: YAG Q-switched 1064 nm 10-20 nseg
Nd: YAG Q-switched 532 nm 10-20 nseg
Láser de colorante pulsado 510 nm 400 nseg
Láser Neodymium: Yttrium-Aluminum- Garnet (Nd: YAG) (1064 nm y 532 nm)
Emite luz infra roja a 1064 nm, puede ser doblada
su frecuencia usando un cristal de difosfato potásico
para producir luz verde visible con longitud de onda
de 532 nm. La mayoría de estos láseres tienen duraciones
de pulso que van desde 10-20 nanosegundos,nanosegundos,
tamaño de la mancha de 1,5 a 4 mm, tasa
de repeticiones de 1 a 10 Hz. A una longitud de
onda de 532 nm, se destruye efectivamente la
melanina epidérmica superficial por lo que este láser
es de gran utilidad para léntigos solares y efélides.
A 532 nm hay absorción concomitante por la
oxihemoglobina dentro de la dermis superficial y
puede haber púrpura franca, producto de la destrucción
de capilares superficiales, la cual puede
durar de 10-14 días. El Nd: YAG de 1064 nm penetra
la piel de manera más profunda, por lo cual es
más efectivo para pigmentación dérmica. Es ideal
para fototipos oscuros por su poca interacción con
la melanina epidérmica, reduciendo el riesgo de alteración
pigmentaria posoperatoria.
LÁSERES PARA
REMOCIÓN DE TATUAJES:
Los métodos tradicionales para la remoción de tatuajes
como son la escisión quirúrgica, dermabrasión, criocirugía y peeling químicos, pueden producir
cicatrices hipertróficas y alteraciones permanentes
en la pigmentación de la piel (1,16,17).
Goldman en 1960 experimentó con los láseres de
rubí (694 nm) y argón (488 a 514 nm) y más tarde
con láseres de CO2 para este propósito, pero se
produjeron múltiples cicatrices hipertróficas pues
una excesiva cantidad de energía se depositaba
dentro de los tejidos. En 1990 fueron creados los
láseres Q- switched dentro del espectro del rojo e
infrarrojo, los cuales pueden emitir densidades de
alta energía con duración de pulso ultracorto
(nanosegundos) para destruir el pigmento. Las partículas
de tinta son fragmentadas por la luz del láser
y removidas del área por fagocitosis, transporte
linfático, eliminación transepidérmica. Para una óptima remoción del pigmento, la selección del láser
se basa en el espectro de absorción de los colores
de las tintas presentes dentro del tatuaje. El pigmento
negro absorbe la luz roja e infrarroja y para
estos tatuajes son útiles, con efectos semejantes,
los láseres Q switched ruby de 694 nm, Alexandrita
de 755 nm y Nd: YAG de 1064 nm, con fluencias
en el rango de los 6-8 J/cm². La coloración gris blanca
del tejido después del procedimiento significa
que la energía usada fue suficiente pero no excesiva.
El Nd: YAG de 1064 nm es una alternativa segura
cuando se tratan pacientes con piel oscura, pues
su larga longitud de onda tiene mínima interacción
con el pigmento epidérmico. La tinta azul y verde
absorbe mejor los láseres que se encuentran en el
rango de los 600-800 nm como el Alexandrita y el
rubí. Tatuajes amarillos, naranjados y rojos absorben
la luz verde, y para éstos son útiles el Nd: YAG
de 532 nm o el colorante pulsado de 510 nm. Usualmente
se requieren 2 a 4 sesiones para aclaración
significativa de los colores de la tinta (ver tabla 2)
Los tatuajes profesionales son mas resistentes, pues
la tinta está localizada profundamente dentro de la
dermis, son multicolores en su mayoría y las partículas
de pigmento están densamente empaquetadas,
por lo cual requieren 8 a 10 sesiones. Los tatuajes
aficionados requieren menos sesiones, usualmente
de cuatro a seis, debido a que las tintas basadas
en carbono están más esparcidas y mas superficiales
dentro de la piel. En general estos tratamientos son bien tolerados, pero se pueden ver
efectos adversos tales como hipo e hiperpigmentación
principalmente con el láser de rubí. Para evitar ésto las sesiones deben hacerse cada ocho semanas,
dando tiempo para que la piel cicatrice
(8,18,19,20). Otros efectos son las reacciones
alérgicas sistémicas, oscurecimiento de la tinta por
reducción de óxido férrico a óxido ferroso y reacciones
granulomatosas localizadas
Tabla 2. LÁSERES PARA ELIMINAR TATUAJES
Azul/negra ........................Rubí 694 nm, Alexandrita
755 nm, Nd: YAG 1064 nm
Verde ..............................Rubí 694 nm , Alexandrita
755 nm
Rojo/Naranja /Púrpura ....Nd: YAG 532 nm, colorante
pulsado 510 nm
Amarilla ..........................Colorante pulsado 510 nm
LÁSERES PARA LESIONES
VASCULARES
Ahora existen una amplia variedad de láseres para
tratar angiomas en vino de oporto, hemangiomas,
telangiectasias faciales, poiquilodermia, angiomas
cereza, lagunas venosas, venas en piernas. Cuando
tratamos estas lesiones el cromóforo es la
oxihemoglobina. Esta tiene tres picos de absorción
a los 418, 542 y 577 nm. La absorción de energía
por este cromóforo produce daño térmico local. Ya
que el pico de absorción por la oxihemoglobina
ocurre dentro del espectro del amarillo, láseres de
colorante pulsado bombeado por argón a 577,585
nm, KTP de 532 nm, vapor y bromuro de cobre de
578 nm, Kripton de 568 nm son los mas comúnmente
usados (21-23).Neodymium:Yttrium-Aluminum-Garnet
(Nd:YAG 532 nm)
Da longitudes de onda verdes cercanas al pico de
la oxihemoglobina, difieren en el tamaño del “spot”
(pieza de mano) de 0,5 a 4 mm. Su fluencia va de
8 a 12 J/cm2. El calor es depositado de forma menos
uniforme, con menor efectividad y mayor riesgo
de cicatrización. Se usa en telangiectasias faciales
y venas reticulares y angiomas en vino oporto.
Puede producir púrpura como efecto adverso y
cambios de pigmentación por su absorción por la
melanina epidérmica (30).
Nd:YAG 1064 nm
Requiere fluencias en rangos entre 70 - 150 J/cm2,
con pulsos aproximados de 16 mseg. Algunos trabajos
lo han usado en telangiectasias de la cara en
fototipos del I al IV, con fluencias entre 25 y
150 J/cm2 con mejoría del 97 % de los pacientes.
Se ha usado en venas reticulares de las piernas y
entre los efectos adversos reportados están: dolor,
lesiones urticariales transitorias post-tratamiento,lesiones purpúricas, con rápida resolución. Debe
tenerse cuidado en lesiones peri orbitarias ya que
tiene alta penetración (0,75 mm)
LESIONES VASCULARES
Tipo de Láser ............................Longitud de
onda....................
Duración
de pulso
Colorante pulsado .....................585 nm ...................................1,5 mseg
Alejandrita pulso largo ..............755 nm ...................................3-20 mseg
Diodo .......................................800-810,.930 nm ...................1-1000 mseg
Nd:Yag pulso largo
y corto........1064 nm(IR)
532nm ......................................1-500 mseg
Fuente luz pulsada .....................515-1200 nm .........................0.5 - 20 mseg
LÁSERES PARA
DEPILACIÓN
Desde que en 1996 se aprobó el láser para depilación
se han creado nuevos sistemas cada vez más
eficaces y seguros con este objetivo (33). La depilación
permanente del pelo necesita el daño a las
células madre foliculares en la vaina epitelial externa
y/o papila dérmica, en la base del folículo piloso
(8,33). Los láseres y fuentes de luz pulsada intensa
con longitudes de onda entre los 600 y 1200 nm
son los más utilizados para depilación pues su blanco
es la melanina dentro del tallo, epitelio folicular
y matriz pigmentada.Con estos láseres hay
miniaturización de folículos terminales, a los 20
milisegundos se produce degeneración y fibrosis del
folículo. Hay que tener en cuenta que ningún láser
de depilación sirve para pelo blanco o rubio y la
mejoría que se logra es sólo de un 90 %. La presencia
de la melanina dentro de la epidermis representa
un sitio competitivo para la absorción de la energía
del láser, el enfriamiento activo de la piel ayuda
a minimizar el daño epidérmico no deseado, factor
crítico cuando se tratan pacientes con fototipos
oscuros. Para limitar el daño térmico, la duración
de pulso debe ser mas corta o igual al tiempo de
relajación térmica del folículo piloso, estimada en 10 a 100 mseg, dependiendo del diámetro del folículo
(33). Estudios preliminares demostraron que
el calentamiento del folículo con una duración de
pulso mayor de 100 milisegundos ha resultado en
reducción del pelo a largo plazo sin secuelas (8).
Los sistemas láser y las fuentes de luz pulsada aprobadas
por la Food and Drug Adminstration (FDA)
para la reducción de pelo incluye el láser de rubí
de 694 nm, Alexandrita de 755nm, diodo 800nm,
Nd: YAG de 1064 nm y fuente de luz pulsada de
590- 1200 nm. (34-36). La longitud de onda de
755 nm emitido por el láser Alexandrita, penetra
más profundamente dentro de la dermis y se absorbe
menos por la melanina epidérmica que el
rubí de 694nm, haciéndolo más seguro en pacientes
de pieles oscuras. (34-36). El láser de diodo emite
energía dentro del espectro de los 800 a los 810
nm. Esta longitud de onda larga es suficientemente
absorbida por la melanina pero no tanto como el
rubí y el Alexandrita, lo que lo hace seguro en individuos
con fototipos oscuros (8,35). El Nd: YAG de
1064 nm es absorbido menos eficientemente por
la melanina endógena y produce menos púrpura,
ampollas, costras y despigmentación, es útil en pieles
oscuras y se ha visto su gran utilidad en pseudo
foliculitis de la barba pues disminuye el pelo y la
aparición de pápulas (36,37).
Las fuentes de luz intensa pulsada emiten longitudes
de onda que van desde los 550 a 1200 nm y se
usan para la reducción del pelo. Estas longitudes
se escogen teniendo en cuenta el tipo y el color de
piel de cada individuo. Con 3 ó 4 sesiones de tratamiento
se han visto reducciones de pelo hasta de
75 % luego de 6 meses de seguimiento (38).
El Laser en el Tratamiento Dermatológico
El láser dermatológico constituye un arma efectiva en la terapia de algunas enfermedades específicas de la piel, que con el correr del tiempo han mejorado su efectividad. LÁSER, acrónimo cuyo significado es luz amplificada mediante emisión estimulada de radiación, en su forma más simple es una fuente de luz, donde la energía radiante está en forma de fotones y ondas capaz de producir efectos biológicos especiales. Como concepto general, el término láseres corresponde a dispositivos que generan o amplifican radiación coherente de luz en las regiones infrarroja, visible y ultravioleta del espectro.
Según el tamaño de las ondas emitidas por las diferentes fuentes de energía se pueden clasificar dentro del espectro electromagnético. La distancia entre las crestas de dos ondas sucesivas determina su longitud de onda, el color de la luz visible y la posición que ocupa dentro del espectro electromagnético. La longitud de onda y la frecuencia (Fr) son inversamente proporcionales de manera que la luz con menor longitud de onda tiene mayor Fr y energía que la luz con mayor longitud de onda. La emisión láser tiene características singulares: los fotones viajan con la misma orientación espacio-temporal en relación unas con otras (coherencia espacio-temporal) y sin divergir en el espacio (colimación). Al tener la emisión una única longitud de onda, o encontrarse en un estrecho rango de longitudes de onda, la luz láser tiene un único color es decir es monocromática. La "lámpara de Flash" es un sistema de emisión de pulsos de gran intensidad y corta duración de energía luminosa no coherente (emitida a diferentes longitudes de onda) es decir permite utilizar varias longitudes de onda, eligiendo la más precisa para el problema de que se trate.
HISTORIA
La primera vez que se utilizó la emisión estimulada de radiación fue en 1954 en la región de microondas del espectro electromagnético. Se la denominó MASER (Microwave Amplification by the stimulated Emission of Radiaton) y fue desarrollado por Townes. El primer láser utilizado en terapéutica fue el láser Rubí y fue desarrollado por Theodore Mainman en 1960. El láser Helio-Neon (He-Ne) se desarrolló en 1962 y aunque carece de actividad biológica o la tiene muy escasa, fue de gran utilidad pues su luz roja sirve como guía a la luz no visible del láser C02 y es también utilizada como puntero para conferencias. En 1964 se desarrolló el láser de dióxido de carbono (C02) y el de argón para coagulación y corte. La luz azul y verde del láser argón es intensamente absorbida por las hemoglobina, por lo que este tipo de dispositivo mostró ser muy útil para la coagulación superficial de las manchas de vino de Oporto y otras lesiones vasculares.
Desde 1964, los sistemas láser que han sido desarrollados solo han encontrado utilidad en algunas especialidades, como el láser de Neodimio-Yag (Nd-Yag) que aunque ha sido ampliamente utilizado en gastroenterología, oftalmología y neumología, hasta que no se ha duplicado su frecuencia (Q-Switch), ha tenido poca utilidad en dermatología a causa de los efectos difusos de su energía.
A principios de la década de 1980, Anderson y Parrish propusieron una teoría para provocar una lesión histológica selectiva con láser pulsados [1] denominando al proceso Fototermólisis selectiva [2]. Esto generó una nueva generación de láser pulsados y la primera lámpara de Flash que recibió acreditación por parte de la FDA, fue el sistema photoderm y se obtuvo en 1955. A partir de entonces se ha desarrollado ampliamente este sistema orientado a la eliminación de patología vascular dermatológica, pigmentaciones y depilación.
PRINCIPIOS BÁSICOS
La luz láser se genera estimulando el paso de orbitales de baja energía a orbitales de alta energía de los electrones del elemento que se trate, que se encuentra localizado en la cámara láser, una vez que el elemento ha sido excitado e incide sobre el un fotón, el electrón vuelve a su orbital de baja energía emitiendo dos fotones con el mismo momento y a la misma velocidad.
Todos los láser médicos tienen cuatro componentes: una cavidad óptica o tubo de resonancia, que rodea un medio láser, una fuente de energía y un sistema de administración de la luz láser. El medio láser puede ser un elemento sólido, líquido o gas y es el que da el nombre al sistema. El proceso de excitación se produce cuando una fuente externa de energía, denominada "bomba" envía energía al sistema; ésta suele ser electricidad, radiofrecuencia, luz o una reacción química. De esta forma se logra la inversión del medio es decir, hacer que los electrones del medio pasen de sus niveles de baja energía a los niveles de alta energía. Algunos de los electrones excitados liberan energía espontáneamente en forma de dos fotones cuando vuelven a su estado de baja energía. Este fenómeno es amplificado por la cavidad óptica que rodea al medio, que son unos espejos que reflejan los fotones emitidos. Estos al incidir sobre los otros átomos excitados producen el retorno de los elementos excitados a niveles de menor energía y la emisión de más fotones por parte del medio la energía resultante sale por una pequeña perforación en un espejo y es enviada por el sistema de administración del láser, bien a través de tubos rígidos huecos, que contienen espejos en los codos o bien a lo largo de fibras ópticas o fibras flexibles y huecas [3].
La emisión de energía láser es muy ineficiente, es decir, la mayoría de energía que se utiliza para excitar el medio se pierde en forma de calor, por lo que es indispensable sistemas de refrigeración por agua o por aire.
Una característica especial de los láser es que emiten la luz de manera continua o en pulsos. Los rayos láser de onda continua pueden ser interrumpidos usando un obturador, permitiéndoles alcanzar mayor potencia, sin embargo los láseres con pulsos, alcanzan un pico de potencia instantánea extraordinaria de alta energía e inducen en el tejido humano, un proceso denominado fototermólisis. Dentro del espectro electromagnético (EM) la emisión láser se encuentra entre la zona visible y el infrarrojo ya que es entre los 400 y los 700 nm donde se encuentran los picos de absorción de energía del agua, la hemoglobina, y la melanina (Tabla 1).
| TABLA N° 1 El espectro Electromagnético. Tipos de radiación, según su longitud de onda. |
| Tipos de radiación | Longitud de onda |
| Cósmica Rayos X Ultravioleta Visible Infrarrojo Microondas Televisión y radio |
0.0001 nm |
EFECTOS BIOLÓGICOS DEL LÁSER
La longitud de onda de emisión determina su absorción y penetración en profundidad. Asimismo depende de las características ópticas del tejido diana, siendo importante que el tejido absorba selectivamemente la energía. Un tejido puede dispersar o absorber completa o parcialmente la energía a diferentes longitudes de onda. El tejido que selectivamente absorba la energía emitida a esta longitud de onda, la acumulará transformándola en calor, que si se mantiene el tiempo suficiente producirá su destrucción. Para tratar la patología de un tejido determinado se debe elegir la emisión láser que selectivamente es absorbida por éste. El cromóforo es el tejido que selectivamente absorbe una energía emitida con una determinada longitud de onda, así el agua lo es para el láser C02, la hemoglobina y la melanina para el láser de argón, láser de colorante y la de flash.
El tiempo de contención térmica de un tejido es el tiempo que precisa una estructura determinada (folículo piloso, vaso sanguíneo, etc.) para ser destruido por acumulación de calor. El tiempo de relajación térmica de un tejido diana es el tiempo que tarda este tejido en saturarse de temperatura y difundir la energía térmica captada a los tejidos de alrededor, pudiendo estos sufrir daños térmicos. Como se observa, sólo ciertas longitudes de onda láser son de particular interés en dermatología. La óptica de la piel es compleja y dinámica, se modifica con cada latido cardiaco, con la exposición al sol, las influencias genéticas sobre la pigmentación, el envejecimiento y la localización corporal [4,5].
EFECTOS LÁSER - PIEL
Hay tres posibles, el efecto fototérmico que deriva del calor, el fotoquímico que deriva de las reacciones fotoquímicas naturales o inducidas por fotosensibilizadores desencadenadas por luz UV o visible y los efectos fotomecánicos derivados de la expansión térmica extremadamente rápida, ondas de presión, ondas de choque, transferencia del momento o vaporización súbita que ocurren con la absorción del láser pulsado. Estos efectos coexisten, aunque predomina uno o dos y son importantes en dermatología.
EFECTO FOTOTÉRMICO
Es la base de la aplicación clínica actual del láser; los láser son fuentes extraordinarias de calentamiento radiante del tejido, como consecuencia la vaporización es un efecto que es de utilidad en cirugía y dermatología, como ejemplo el láser C02 puede resecar y coagular tejidos. En la vaporización o ablación de tejidos se tiene en cuenta la profundidad de penetración de la radiación láser que depende de la longitud de onda [6]. Otro factor a tener en cuenta es la velocidad de vaporización tisular. A altas temperaturas la vaporización sobreviene súbitamente, como con los láser pulsados de alta energía destinados a resección tisular, por ejemplo láser excimer de Holmio [7] y Erbio [8].
FOTOTERMÓLISIS SELECTIVA
Esta acción térmica es la razón mas precisa para el uso del láser en dermatología, y se refiere a la producción de lesiones térmicas selectivas en una estructura pigmentada diana, al administrar una energía suficiente de una longitud de onda absorbida preferentemente por el tejido diana, durante un tiempo igual o inferior al de la relajación térmica del tejido diana [2,9]. Esta acción selectiva en células melanizadas es de utilidad en lesiones pigmentadas epidérmicas benignas, usando láser rubí con interruptor Q [10] y un láser de colorante verde de 510 nm de pulso breve [11].
INDICACIONES PRINCIPALES DEL LÁSER EN DERMATOLOGÍA
Lesiones pigmentadas.-
El láser puede ser utilizado en la remoción de pigmentos exógenos (tatuajes) o endógenos (melanina). Las pigmentaciones exógenas son producidas por los pigmentos aplicados en los tatuajes profesionales o de aficionados, en el maquillaje definitivo y los de causa accidental (tatuaje traumático). Las pigmentaciones endógenas, debidas en su mayoría la melanina se manifiesta en efélides, léntigos, melanosis solares, Nevo de Ota, hiperpigmentación post-inflamatoria, etc.
En el caso de los tatuajes, es evidente que se requiere un sistema láser de pulso breve, de múltiples longitudes de onda, para eliminar los múltiples colores de las tintas de tatuaje. Se desconoce el mecanismo de eliminación de la tinta de tatuaje por fototermólisis selectiva, pero es probable que implique una combinación de eliminación transepidérmica, alteración física de los gránulos de tinta y transformación por células fagocitarias y linfáticas [12]. Algunos tatuajes que son "eliminados" por tratamiento con láser rubí con interruptor Q, muestran incluso así algunos gránulos de pigmento dérmico por histología [13]. Se debe escoger un equipo de láser que tenga la onda especifica para el color del pigmento a destruir
Diversos equipos de láser que pueden ser usados:
Pulsed dye (510 nm).
Vapor de cobre (511 nm).
Krypton (520-530 nm).
KTP (532 nm).
Nd-YAG de frecuencia doble (532 nm).
Rubí (694 nm).
Alexandrita (755 nm).
Nd-YAG (1064 nm ).
Láser en lesiones vasculares.-
El láser es una excelente indicación en el tratamiento de lesiones vasculares, tales como hemangiomas planos y cavernosos [14,15], malformaciones congénitas tipo nevo flamigeo [16], lagos venosos [17,18,19], telangiectasias [17,20-22], granuloma piogénico, rosácea [23,24], estrías recientes, Poiquilodermia de Civatte [25], nevo aracneo [20,24], angioma en cereza, sarcoma de Kaposi [26], linfangioma circunscripto [27], granuloma facial [28], angioma serpiginoso [21,27], angiokeratomas [29].
Los diversos equipos láser indicados son:
Nd-YAG doble frecuencia (532 nm).
KTP (532 nm).
Kriptón (568 nm).
Argon-pumped tunable dye (577 nm).
Vapor de cobre (578 nm).
Colorante pulsado lámpara flash (585 nm).
Long pulsed dye (585, 590, 595, 600 nm).
Alexandrita (755 nm).
Diodo (880, 810, 930 nm).
Nd-YAG (1064 nm ).
Luz ultra pulsada (515 a 1200 nm).
Láser en cirugía dermatológica.-
El láser puede ser usado para retirar tumores benignos, superficiales y no susceptibles de malignizarse, como léntigos simples, léntigos solares, queratosis seborreicas, verrugas vulgares, xantelasmas, pequeños quistes de retención epidérmica, adenomas sebáceos, rinofima [30,31], papilomas plantares, condilomas no sensibles a tratamiento tópicos, tricoepiteliomas, siringomas, nevus epidérmicos [32], neurofibromas, quistes mixoides digitales, molusco contagioso, rinoescleroma, hidradenitis supurativa [33]. También se ha reportado éxito en nevo en vesícula de goma azul, perifoliculitis de la cabeza, hiperplasia angiolinfoide, tumores glómicos, cromomicosis, lesiones orales benignas y premalignas, blastomicosis, prurito vulvar psoriasis [34], poroqueratosis, condrodermatitis nodular, balanitis xerótica obliterante, lupus eritematoso discoide, balanitis de Zoon, pápulas perladas del pene, vitiligo estable [35]. Existen patologías dermatológicas que no deben ser tratadas con láser pues son indispensables el tratarlas con un método más eficaz u obtener diagnóstico anátomo-patológico de la entidad, entre estas se encuentran: las lesiones malignas (carcinoma espino celular, carcinoma basocelular y melanoma). Es un buen criterio no extirpar ningún nevo atípico mediante láser de C02 o aclararlo mediante la lámpara de flash. Nunca deben ser vaporizadas con láser lesiones que no tienen diagnóstico claro, siempre deben ser biopsiadas previamente. El láser C02 también permite tomar una biopsia tangencial previa y vaporizar la base. En los casos de grandes tumores muy vascularizados, como sarcomas, tumores mucosos etc, el láser C02 puede ser utilizado a modo de bisturí siendo más ventajoso que éste puesto que es capaz de coagular los vasos entre 0.5 y 1.5 nm a la vez que corta sin provocar efecto térmico en los tejidos sanos circundantes. El láser también puede ser usado en blefaroplastia y en el transplante del cabello.
Los equipos utilizados son:
C02 ultrapulsado.
Colorante pulsado (510 nm).
Flashlamp pumped dye (585 nm).
Láser en depilación.-
El uso del láser en la remoción de pelos es una alternativa eficaz, promoviendo una depilación definitiva. En cada sesión los pelos se tornan más finos y crecen más lentamente. La luz del láser también mejora la foliculitis crónica y los pelos enclavados (pseudofoliculitis de la barba) [36,37]. La aplicación del láser es menos dolorosa que la electrólisis y da menor riesgo de cicatrices. Los mejores resultados se obtienen en pacientes de piel clara y cabellos oscuros. En el nevus de Becker, el láser o lámpara de flash se utiliza para aclararlo y depilarlo.
Los equipos de láser utilizados son:
Rubí (694 nm).
Alexandrite (755 nm).
Diodo (800, 810, 930 nm).
Nd-YAG (1064 nm).
Luz ultra - pulsada (515 a 1200 nm).
Resurfacing: peeling -láser.-
El láser es utilizado en el tratamiento del envejecimiento cutáneo y en las cicatrices debidas al acné, eliminando las capas más superficiales de la piel, con un control preciso de la profundidad, permitiendo su regeneración en un periodo corto de tiempo (6-8 días en la cara), por lo que se consigue la eliminación de las arrugas mejorando la textura y relieve de la piel. Esto unido a un efecto tensor gracias a que promueve el depósito de nuevo colágeno.
Los equipos láser usados son:
C02 ultrapulsado.
Erbio - yag.
TIPOS DE LÁSER EN DERMATOLOGÍA
Láser C02.-
Emite a una longitud de onda de 10.6 micras, que corresponde al infrarrojo cercano. Su cromóforo es el agua. La vaporización selectiva del agua intra y extracelular permite una destrucción por capas de la epidermis y dermis. Produce, además calentamiento del colágeno, cuando los pulsos utilizados tienen una duración suficiente, lo que estimula la retracción tisular y la remodelación del colágeno dérmico. Este calor que se difunde provoca como efecto indeseable un eritema persistente durante dos meses después del tratamiento y una mayor susceptibilidad a la hiperpigmentación. Puede ser utilizado para vaporización por capas lo que no nos permite el estudio histológico de la lesión extirpada o bien a modo de bisturí, lo que si nos permite el estudio histológico. Utilizado de este modo, su ventaja frente al bisturí convencional es la capacidad de coagular los vasos menores de 1.5 mm, al mismo tiempo que se realiza la exeresis. Su desventaja es la gran producción de humo, que debe ser aspirado, ya que se han aislado en él productos cancerígenos y virus, precisándose protección mediante mascarillas especiales. Este tipo de láser es ampliamente utilizado para extirpación de lesiones benignas como léntigos solares, queratosis seborreicas, verrugas vulgares, fibromas, angioqueratomas, xantelasmas, rinofima; de lesiones premalignas como leucoplasias, queratosis actínicas. Permite la extirpación y reepitelización en 7 - 10 dias provocando una reacción mínima en el tejido circundante. El postoperatorio es prácticamente indoloro. Tiene una aplicación cosmética muy demandada, "el resurfacing", que consiste en la eliminación de arrugas y signos de fotoenvejecimiento, mediante la ablación selectiva de la epidermis y la estimulación de la síntesis de colágeno dérmico reorganizado por el calentamiento. Se consigue asimismo una clara mejoría de las cicatrices de acné y postraumáticas.
Láser erbio-yag.-
Emite en una longitud de onda de 2.94 micras, en el infrarrojo cercano. Tiene como cromóforo al agua, es decir, es el agua el tejido que absorbe la energía emitida y lo hace en mayor proporción que el láser C02. Al provocar una vaporización del agua más rápida, provoca una menor difusión del calor a los tejidos circundantes, por lo que el eritema postoperatorio y la incidencia de alteraciones pigmentarias es menor y la epitelización más rápida. Permite la extirpación y reepitelización en unos 6 dias provocando una reacción mínima en el tejido circundante. El postoperatorio es casi indoloro. Tiene las mismas aplicaciones que el láser C02 con la salvedad de que no coagula los vasos pequeños. Produce la eliminación de arrugas menos profundas que el láser de C02 y sin efecto tensor ya que no produce calentamiento del colágeno.
Láser neodimio-yag.-
Emite a una longitud de onda de 1.32 micras en el infrarrojo cercano. Produce la coagulación proteica en una esfera alrededor de su punto de emisión. Sella vasos sanguíneos mediante la acción térmica. Puede utilizarse para el tratamiento de angiomas cavernosos de gran tamaño y malformaciones arteriovenosos que no pueden ser tratados de otra manera. La relación dosis efecto es muy imprecisa y puede propiciar calentamiento excesivos de piel y mucosas que provoquen quemaduras, así como cicatrices inestéticas. En la modalidad de baja energía y pulso largo se utiliza para depilar. En la modalidad Q-Switched se utiliza para eliminar tatuajes. El que emite a 532 nm elimina el color rojo y el naranja; el que emite a 1.064 nm elimina todos los colores, excepto el verde, rojo y naranja.
Láser de colorante.-
Es el láser con el que se comenzó a tener resultados espectaculares en el tratamiento de los angiomas planos. Emite a una longitud de onda entre 557 y 585 nm, en pulsos de 5 ms. Sirve para el tratamiento de lesiones cutáneas vasculares, preferentemente faciales (menor profundidad y menor diámetro vascular) tales como angiomas planos, telangiectasias, angioqueratomas y cuperosis. Para algunos autores es todavía el tratamiento de elección de los angiomas planos en niños. Es uno de los láser más adecuados para la aplicación de la terapia fotodinámica. En el resto de sus aplicaciones ha sido mejorado por la lámpara de flash.
Lámpara de flash.-
Emite energía luminosa pulsada de alta intensidad a diferentes longitudes de onda, lo que le permite penetrar a mayor o menor profundidad. La energía emitida es absorbida selectivamente por la melanina y la hemoglobina, por lo que sirve para el tratamiento de lesiones vasculares y lesiones pigmentadas y para la destrucción selectiva del folículo piloso de color. Es un tratamiento muy eficaz para hiperpigmentaciones superficiales como melasma, léntigos simples, léntigos seniles, hiperpigmentaciones postinflamatorias, pigmentación por hemosiderina. Siempre precisan una fotoprotección extrema para evitar su reaparición. Es también muy utilizado para tratamiento de patología vascular como angiomas planos, telangiectasias, cuperosis, puntos rubí, angioqueratomas, varículas, asociadas o no a la esclerosis y pigmentaciones postesclereosis, hirsutismo e hipertricosis.
Láser de alejandrita.-
Emite a 755 nm; su tasa de absorción por la melanina es superior que la del láser rubí. Es el método más rápido de depilación debido a su velocidad de repetición de pulsos y al tamaño mayor del "spot".
Láser de rubí.-
Utiliza también la fotermólisis selectiva del folículo piloso por su contenido en melanina. Emite a 694 nm, longitud de onda absorbida selectivamente por la melanina en pulsos cercanos a un milisegundo (ms). En la modalidad Q-Switched (pulsos de 25-40 ms de duración) se utiliza para el aclaramiento de tatuajes especialmente negros, verdes y otros colores oscuros, es ineficaz con el rojo y colores claros. Se utiliza también en lesiones pigmentadas. Precisa de un sistema de enfriamiento de la epidermis algo más complejo que el láser de alejandrita o la lámpara de flash. Sólo es eficaz en el pelo negro, fototipos I, II y en la cara.
TABLA N° 2 |
| Láser | Longitud de Onda (nm) |
Modo | Usos Típicos |
| Alexandrita | 755 |